Wikiternative
The Alternative Source

Post info:

Longembolie

Longembolie (PE) is een verstopping van de longen hoofdader of een van de takken van een stof die is afgelegd vanaf elders in het lichaam via de bloedbaan (embolie). PE resultaat van diepe veneuze trombose (gewoonlijk een bloedstolsel in een been) die afbreekt en migreert naar de longen, een proces genaamd veneuze trombo-embolie (VTE). Een klein deel van de gevallen wordt veroorzaakt door embolisatie van lucht, vet of talk in drugs intraveneuze drugsgebruikers of vruchtwater. De obstructie van de bloedstroom door de longen en de daaruit voortvloeiende druk op de rechter ventrikel van het hart leiden tot de symptomen van PE. Het risico van PE is toegenomen in verschillende situaties, zoals kanker of langdurige bedrust. [1]

Symptomen van longembolie omvatten ademhalingsproblemen, pijn op de borst op inspiratie en hartkloppingen. Klinische verschijnselen omvatten lage bloeddruk zuurstofverzadiging en cyanose, snelle ademhaling en een snelle hartslag. Ernstige gevallen van PE kan leiden tot instorten, abnormaal lage bloeddruk, en plotselinge dood. [1]

De diagnose is gebaseerd op deze klinische bevindingen in combinatie met beeldvormende studies, meestal CT pulmonale angiografie. Als het vermoeden van een longembolie is lager, een negatief resultaat van een D-dimeer kan test worden gebruikt om uit te sluiten van een longembolie. De behandeling is meestal met antistollingsmiddel medicijnen, waaronder heparine en warfarine. Ernstige gevallen vereisen trombolyse die medicijnen zoals weefselplasminogeenactivator (tPA), of kan chirurgische interventie vereisen via pulmonale thrombectomie. [1]

Inhoud

  • 1 Tekenen en symptomen
  • 2 Risicofactoren
    • 2.1 Onderliggende oorzaken
  • 3 Diagnose
    • 3.1 Bloedonderzoek
    • 3.2 Imaging
    • 3.3 elektrocardiogram
    • 3.4 Echocardiografie
    • 3,5 Algorithms
  • 4 Preventie
  • 5 Behandeling
    • 5.1 antistolling
    • 5.2 Trombolyse
    • 5.3 Inferieure vena cava filter
    • 5.4 Surgery
  • 6 Epidemiologie
  • 7 Prognose
    • 7.1 Het voorspellen van sterfte
  • 8 Verwijzingen
  • 9 Externe links

Tekenen en symptomen

Symptomen van longembolie zijn meestal plotseling in het beginstadium en kunnen één of meerdere van de volgende: dyspnoe (kortademigheid), tachypneu (snelle ademhaling), pijn op de borst van een “pleuris” natuur (verergerd door ademhaling), hoesten en bloedspuwing ( ophoesten van bloed). Ernstigere gevallen omvatten verschijnselen zoals cyanose (blauwe verkleuring, meestal van de lippen en vingers), collaps en circulatoire instabiliteit vanwege verminderde bloedstroom door de longen en in de linkerkant van het hart. Ongeveer 15% van alle gevallen van plotselinge dood te wijten zijn aan PE. [1]

Bij lichamelijk onderzoek, de longen zijn meestal normaal. Af en toe, een pleurale wrijving wrijven hoorbaar over het getroffen gebied van de long (meestal in PE met infarct) zijn. Een pleuravocht is soms aanwezig dat is exsudatieve, detecteerbaar door verminderde percussie nota, hoorbaar adem geluiden en vocale resonantie. Druk op de rechter ventrikel kunnen worden gedetecteerd als een linkse parasternale ruk, een luide pulmonale component van het tweede hart geluid en verhoogde halsader veneuze druk. [1] Een low-grade koorts kunnen aanwezig zijn, vooral als er wordt geassocieerd pulmonale bloeding of infarct. [2]

Kleinere longembolie hebben de neiging om te dienen in de meer perifere gebieden zonder collaterale circulatie zijn ze meer kans om longkanker infarct en kleine ontboezemingen (die beide zijn pijnlijke), maar niet hypoxie, kortademigheid of hemodynamische instabiliteit veroorzaken, zoals tachycardie. Grotere vaste inrichtingen, die zich eerder centraal dienen, leiden gewoonlijk dyspneu, hypoxie, hypotensie, tachycardie en syncope, maar zijn vaak pijnloos omdat er geen long infarct als gevolg van collaterale circulatie. De klassieke presentatie voor PE met Pleurapijn, kortademigheid en hartkloppingen is het meest waarschijnlijk worden veroorzaakt door een groot embolie die fragmenten en dus veroorzaakt zowel grote als kleine PEs. Aldus worden kleine PE’s vaak gemist omdat ze veroorzaken Pleurapijn alleen zonder andere bevindingen en grote vaste inrichtingen worden vaak gemist omdat ze pijnloos en andere aandoeningen nabootsen wat vaak ECG veranderingen en kleine stijgingen van troponine en BNP niveaus. [3]

PEs worden soms beschreven als massief, submassive en geen massa afhankelijk van de klinische symptomen. Hoewel de exacte definitie van deze onduidelijk zijn, een algemeen aanvaarde definitie van massief PE is één waarin er hemodynamische instabiliteit zoals aanhoudende hypotensie, bradycardie of pulselessness. [4]

Risicofactoren

Een diepe veneuze trombose zoals in het rechterbeen is een risicofactor voor PE

De meest voorkomende oorzaken van embolie zijn proximale been diepe veneuze trombose (DVT) of bekken veneuze trombose. Elke risicofactor voor DVT verhoogt ook het risico dat de veneuze stolsel wordt verjagen en migreren naar de longen circulatie, wat kan gebeuren in wel 15% van alle DVTs. [Nodig citaat] De omstandigheden worden in het algemeen beschouwd als een continuüm zogenaamde veneuze trombo (VTE).

De ontwikkeling van trombose klassiek door een groep oorzaken genoemd Virchow triade (veranderingen in bloedstroming, factoren in de vaatwand en factoren die de eigenschappen van het bloed). Vaak is meer dan één risicofactor aanwezig.

  • Veranderingen in de bloedstroom: immobilisatie (na een operatie, verwonding, zwangerschap (ook procoagulante), obesitas (ook procoagulante), kanker (ook procoagulante)
  • Factoren in de vaatwand: chirurgie, catheterizations waardoor directe schade (“endotheliale schade”)
  • Factoren die de eigenschappen van het bloed (procoagulante staat):
    • Oestrogeen-bevattende hormonale anticonceptie
    • Genetische trombofilie (factor V Leiden, protrombine mutatie G20210A, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, antitrombine deficiëntie, hyperhomocysteïnemie en plasminogeen / fibrinolyse stoornissen)
    • Verworven trombofilie (antifosfolipidesyndroom, nefrotisch syndroom, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie)
    • Cancer (door secretie van pro-coagulantia)

Onderliggende oorzaken

Na een eerste PE, de zoektocht naar secundaire oorzaken is meestal kort. Pas wanneer een tweede PE optreedt, vooral wanneer dit gebeurt, terwijl nog onder anticoagulant therapie, wordt een verder zoeken naar onderliggende condities uitgevoerd. Dit omvat het testen (“trombofilie scherm”) voor Factor V Leiden mutatie, antiphospholipid antilichamen, proteïne C en S en antitrombine niveaus, en later protrombine mutatie, MTHFR mutatie, Factor VIII concentratie en zeldzame erfelijke stolling afwijkingen. [Nodig citaat]

Diagnose

Een Hampton bult in een persoon met een juiste onderkwab longembolie

Om longembolie te diagnosticeren, medische genootschappen raden een herziening van klinische criteria om de noodzaak voor het testen, gevolgd door het testen van een kans op de mogelijkheid om een diagnose door beeldvorming, gevolgd door beeldvorming bevestigen bepalen bepalen of andere tests hebben aangetoond dat er een kans een PE diagnose. [5] [6] [7]

De diagnose van PE is voornamelijk gebaseerd op gevalideerde klinische criteria in combinatie met selectieve testen, omdat de typische klinische presentatie (kortademigheid, pijn op de borst) niet definitief kunnen worden onderscheiden van andere oorzaken van pijn op de borst en kortademigheid. De beslissing om medische beeldvorming te doen is meestal gebaseerd op klinische gronden, namelijk de medische voorgeschiedenis, symptomen en bevindingen op lichamelijk onderzoek, gevolgd door een evaluatie van de klinische waarschijnlijkheid. [1]

De meest gebruikte methode voor klinische waarschijnlijkheid te voorspellen, Wells score is een klinisch predictieregel, waarvan het gebruik wordt gecompliceerd door meerdere versies beschikbaar zijn. In 1995, Philip Steven Wells, in eerste instantie een voorspelling regel (op basis van een literatuurstudie) ontwikkeld om de kans op PE te voorspellen, op basis van klinische criteria. [8] De voorspelling regel werd in 1998 herzien [9] Deze voorspelling regel werd verder herzien wanneer vereenvoudigd tijdens een validatie door Wells et al. in 2000. [10] In de uitgave 2000, Wells voorgesteld twee verschillende scoringssystemen met cutoffs van 2 of 4 met dezelfde voorspelling regel. [10] In 2001, Wells gepubliceerde resultaten met behulp van de meer conservatieve cutoff van 2 tot drie categorieën maken. [11] Een aanvullende uitvoering is de “aangepaste lange versie”, waarbij de meer recente cutoff van 2 maar ook resultaten van initiële studies Wells [8] [9] voorgesteld. [12] Meest recent, een verdere studie teruggekeerd naar Wells eerder gebruik van een cutoff van 4 punten [10] om slechts twee categorieën te maken. [13]

Er zijn extra voorspelling regels voor PE, zoals de regel van Genève. Belangrijker is het gebruik van elke bepaling in verband met vermindering van terugkerende trombose. [14]

De Wells score: [15]

  • klinische verdenking DVT – 3,0 punten
  • alternatieve diagnose is minder waarschijnlijk dan PE – 3,0 punten
  • tachycardie (hartslag> 100) – 1,5 punten
  • immobilisatie (≥ 3d) / chirurgie in de voorgaande vier weken – 1,5 punten
  • voorgeschiedenis van DVT of PE – 1,5 punten
  • hemoptysis – 1,0 punten
  • maligniteit (met behandeling binnen 6 maanden) of palliatieve – 1,0 punten

Traditionele interpretatie [10] [11] [16]

  • Score> 6.0 – Hoog (kans 59% op basis van samengevoegde gegevens [17])
  • Score 2,0-6,0 – Matige (kans 29% op basis van samengevoegde gegevens [17])
  • Score <2,0 – Low (kans van 15% op basis van samengevoegde gegevens [17])

Alternatieve interpretatie [10] [13]

  • Score> 4 – PE waarschijnlijk. Overwegen diagnostische beeldvorming.
  • Score 4 of minder – PE onwaarschijnlijk. Overweeg D-dimeer uit te sluiten PE.

Bloedonderzoek

Bij mensen met een lage of matige verdenking van PE, een normale D-dimeer niveau (weergegeven in een bloedtest) voldoende is om de mogelijkheid van trombotische PE sluiten, met drie maanden risico op trombo-embolische gebeurtenissen die 0,14%. [18] D-dimeer is zeer gevoelig, maar weinig specifiek (specificiteit ongeveer 50%). Met andere woorden, een positieve D-dimeer is niet synoniem met PE, maar een negatieve D-dimeer is, met een goede mate van zekerheid, een indicatie van de afwezigheid van een PE. [19] De typische cut off is 500 ug / L . [20] Maar in die boven de leeftijd van 50, het veranderen van de cut-off waarde voor de personen die de leeftijd vermenigvuldigd met 10 ug / L verlaagt het aantal vals positieve tests zonder ontbreekt elke extra gevallen van PE. [20]

Bij een PE wordt vermoed, verschillende bloedonderzoeken worden gedaan om belangrijke secundaire oorzaken van PE sluiten. Dit omvat een volledig bloedbeeld, stolling-status (PT, aPTT, TT), en een aantal screeningtests (bezinking, nierfunctie, leverenzymen, elektrolyten). Als een van deze abnormaal is, kan nader onderzoek worden gerechtvaardigd. [Nodig citaat]

Imaging

Selectieve pulmonale angiogram onthullen belangrijke trombus (label A) waardoor een centrale obstructie in de linker belangrijkste longslagader. ECG getoond onderaan.

CT pulmonaire angiografie (CTPA) toont een “zadel embolus” bij de splitsing van de longslagader en substantiële trombus last in de lobaire takken van de beide belangrijkste longslagaders.

Ventilatie-perfusie scintigrafie in een vrouw die hormonale anticonceptiemiddelen en valdecoxib.
(A) na inhalatie van 20,1 mCi Xenon -133 gas, scintigrafische beelden verkregen in de achterste projectie toont uniform ventilatie longen.
(B) Na intraveneuze injectie van 4,1 mCi Technetium-99m gelabeld macroaggregated albumine, werden scintigrafische beelden verkregen, hier in de achterste projectie. Deze en andere standpunten bleek verminderde activiteit in meerdere regio’s.

In typische mensen die niet bekend is dat ze een hoog risico op PE, beeldvorming is nuttig om te bevestigen of uit te sluiten diagnose van PE na eenvoudigere eerstelijns testen worden gebruikt. [5] [6] [21] medische verenigingen aanbevolen tests zoals de D-dimeer eerst bewijsmateriaal in te dienen voor de noodzaak voor de beeldvorming, en beeldvorming zou worden gedaan als andere tests bevestigden een matige of hoge kans op het vinden van bewijs voor een diagnose van PE te ondersteunen. [6] [21]

CT pulmonaire angiografie is de aanbevolen eerste lijn diagnostische beeldvorming test bij de meeste mensen. [22] Historisch gezien is de gouden standaard voor de diagnose was pulmonale angiografie, maar dit in onbruik is geraakt met de toegenomen beschikbaarheid van niet-invasieve technieken. [Nodig citaat]

Niet-invasieve beeldvorming

CT pulmonaire angiografie (CTPA) is een pulmonaire angiogram verkregen met behulp van computertomografie (CT) met radiocontrast dan rechts hartkatheterisatie. De voordelen zijn klinische gelijkwaardigheid, het niet-invasieve karakter, de grotere beschikbaarheid aan mensen, en de mogelijkheid van het identificeren van andere longaandoeningen van de differentiële diagnose in het geval er geen longembolie. De beoordeling van de nauwkeurigheid van CT pulmonaire angiografie wordt belemmerd door de snelle veranderingen in het aantal rijen van detectoren in multidetector CT (MDCT) machines. [23] Volgens een cohort studie, single-slice spiraal CT kan helpen bij het vaststellen detectie bij mensen met vermoedelijke longembolie. [24] In deze studie, de sensitiviteit was 69% en specificiteit was 84%. In deze studie, die had een prevalentie van detectie was 32%, de positieve voorspellende waarde van 67,0% en een negatieve voorspellende waarde van 85,2% (Klik hier om deze resultaten voor mensen een hoger of lager risico op detectie passen). Echter, de resultaten van deze studie worden vertekend door mogelijke integratie bias, aangezien de CT-scan was de laatste diagnostisch hulpmiddel bij mensen met een longembolie. De auteurs opgemerkt dat een negatieve enkele slice CT-scan is niet voldoende om uit te sluiten longembolie op zijn eigen. Een ander onderzoek met een mengsel van 4 en 16 slice slice scanners meldde een gevoeligheid van 83% en een specificiteit van 96%. Deze studie merkte op dat het extra testen is nodig wanneer de klinische waarschijnlijkheid in strijd is met de beeldvorming resultaten. [25] CTPA is niet inferieur aan VQ scannen en identificeert meer embolie (zonder noodzakelijkerwijs het verbeteren van het resultaat) in vergelijking met VQ scannen. [26]

Een ventilatie / perfusie scan (of V / Q scan of longen scintigrafie) blijkt dat sommige gebieden van de longen worden geventileerd, maar niet geperfuseerd met bloed (vanwege verstopping door een stolsel). Dit soort onderzoek zo nauwkeurig multislice CT, maar is minder gebruikt, vanwege de grotere beschikbaarheid van CT-technologie. Het is vooral nuttig bij mensen die een allergie voor jodiumhoudend contrastmiddel, verminderde nierfunctie, of zijn zwanger (als gevolg van de lagere blootstelling aan straling in vergelijking met CT). [27] [28] De test kan worden uitgevoerd met vlakke tweedimensionale beeldvorming, of een enkele foton emissie tomografie (SPECT), die driedimensionale beeldvorming mogelijk maakt. [22] Hybride apparaten combineren SPECT en CT (SPECT / CT) verder staat anatomische karakterisering van een afwijking.

Lage waarschijnlijkheid diagnostische tests / non-diagnostische tests

Tests die vaak worden gedaan die niet gevoelig zijn voor PE, maar kan diagnostisch zijn.

  • Borst X-stralen worden vaak gedaan op mensen met kortademigheid tot rule-out andere oorzaken, zoals het helpen congestief hartfalen en ribfractuur. Borst X-stralen in PE zijn zelden normaal, [29] maar meestal ontbreekt tekenen dat de diagnose van PE suggereren (bijv Westermark teken, Hampton’s bult).
  • Echografie van de benen, ook bekend als been doppler, op zoek diepe veneuze trombose (DVT). De aanwezigheid van DVT, zoals op echografie van de benen, is op zichzelf voldoende om anticoagulatie rechtvaardigen, zonder dat de V / Q of spiraalvormige CT scans (vanwege de sterke associatie tussen DVT en PE). Deze aanpak kan geldig zijn zwangerschap, waarbij de andere modaliteiten het risico op aangeboren afwijkingen bij het ongeboren kind zou toenemen. Echter, een negatieve scan niet uit PE en lage stralingsdosis scannen kan nodig zijn als de moeder wordt geacht een hoog risico van het hebben van een longembolie. [Nodig citaat]

Elektrocardiogram

Elektrocardiogram van een persoon met longembolie, toont sinustachycardie van ongeveer 150 slagen per minuut en rechter bundeltakblok.

Het primaire gebruik van de ECG is om uit te sluiten andere oorzaken van pijn op de borst. [30] Een elektrocardiogram (ECG) wordt routinematig uitgevoerd op mensen met pijn op de borst om snel een diagnose myocard infarcten (hartaanvallen), een belangrijke differentiële diagnose in een individu met pijn op de borst. Hoewel bepaalde ECG veranderingen kunnen optreden met PE, geen daarvan is specifiek genoeg om te bevestigen of gevoelig genoeg om uit te sluiten van de diagnose. [30] Een ECG kan tekenen van rechter hart stam of acute tonen cor pulmonale in geval van grote PSE – de klassieke tekenen zijn een grote S golf in lood I, een grote Q golf in lood III, en een omgekeerde T-golf in lood III (S1Q3T3), die optreedt in 12-50% van de mensen met de diagnose, maar komt ook voor bij 12% zonder de diagnose . [31] [32]

Dit Soms voorkomend (voorkomend in maximaal 20% van de patiënten), maar ook bij andere acute longaandoeningen, en daarom heeft beperkte diagnostische waarde. De meest geziene borden in het ECG zijn sinustachycardie, rechter as afwijking en rechter bundeltakblok. [33] Sinus tachycardie, is echter nog steeds alleen in 8-69% van de mensen met PE. [34]

Echocardiografie

In massief en submassive PE, kan disfunctioneren van de rechterkant van het hart te zien op echocardiografie, een indicatie dat de longslagader ernstig belemmerd en de rechter ventrikel, een lagedrukpomp, niet in staat is de druk passen. Sommige studies (zie hieronder) suggereert dat deze bevinding een aanwijzing kan zijn voor trombolyse. Niet elke persoon met een (vermoedelijke) longembolie vereist een echocardiogram, maar verhogingen van cardiale troponines of brain natriuretisch peptide kan hart stam geven en garandeert een echocardiogram, [35] en zijn belangrijk bij de prognose. [36]

De specifieke vormgeving van de rechterventrikel op echocardiografie wordt aangeduid als de McConnell teken. Dit is de conclusie van akinesie van het midden van de vrije wand, maar de normale beweging van de apex. Dit verschijnsel heeft een 77% sensitiviteit en 94% specificiteit voor de diagnose van acute pulmonaire embolie in de omgeving van rechter ventrikel dysfunctie. [37]

Algoritmen

Waarschijnlijkheid

Recente aanbevelingen voor een diagnostisch algoritme zijn gepubliceerd door de PIOPED onderzoekers; . Echter, deze aanbevelingen niet overeen met het onderzoek met behulp van 64 slice MDCT [17] Deze onderzoekers aanbevolen:

  • Lage klinische waarschijnlijkheid. Als negatieve D-dimeer, is PE uitgesloten. Als positieve D-dimeer, krijgen MDCT en gebaseerde behandeling op de resultaten.
  • Matige klinische waarschijnlijkheid. Als negatief D-dimeer, PE uitgesloten. Echter, de auteurs niet bezorgd dat een negatieve MDCT met negatief D-dimeer in deze setting een 5% waarschijnlijkheid dat valse. Vermoedelijk zal de 5% foutenpercentage dalen als 64 slice MDCT wordt vaker gebruikt. Als positieve D-dimeer, krijgen MDCT en gebaseerde behandeling op de resultaten.
  • Hoge klinische waarschijnlijkheid. Ga verder met MDCT. Indien positief, behandeling, indien negatief, extra tests zijn nodig om PE te sluiten.

Longembolie rule-out criteria

De longembolie regel-criteria (PERC) helpen mensen bij wie longembolie wordt vermoed, maar onwaarschijnlijk beoordelen. In tegenstelling tot de Wells scoren en Genève score, die klinische voorspelling regels bedoeld om stratify risico patiënten met verdenking op PE zijn, wordt de PERC regel ontworpen om uit te sluiten risico van PE bij patiënten wanneer de arts hen al gestratificeerd in een laag risico categorie.

– Hypoxie: mensen in deze laag risico categorie zonder deze criteria kan geen verdere diagnostische tests voor PE ondergaan Sa O 2 <95%, eenzijdige gezwollen been, bloedspuwing, voorafgaand DVT of PE, recente chirurgische ingreep of trauma, leeftijd> 50, hormoon gebruiken, tachycardie. De grondgedachte achter deze beslissing is dat verdere tests (in het bijzonder CT angiogram van de borst) meer kwaad (van blootstelling aan straling en contrast kleurstof) dan het risico van PE kan veroorzaken. [38] De PERC regel heeft een gevoeligheid van 97,4% en een specificiteit van 21,9% met een vals-negatieve tarief van 1,0% (16/1666). [39]

Preventie

Longembolie kan voorkomen bij patiënten met risicofactoren. Zo kan men ziekenhuis opgenomen preventieve medicijnen en anti-trombose kousen het risico te verkleinen ontvangen. [40]

Na de voltooiing van warfarine bij diegenen die eerder PE, langdurige aspirine nuttig opnieuw optreden te voorkomen. [41] [42]

Behandeling

Antistollingsbehandeling is de steunpilaar van de behandeling. Acuut, ondersteunende behandelingen, zoals zuurstof of analgesie, nodig zijn. Mensen zijn vaak ziekenhuisopname in het begin van de behandeling en de neiging onder klinische zorg blijven totdat de INR therapeutische niveau heeft bereikt. Steeds vaker echter laag risico gevallen worden beheerd thuis in een al gebruikelijk in de behandeling van DVT mode. [43] Het bewijs één aanpak te ondersteunen ten opzichte van de andere zwak is. [44]

Antistolling

Meestal antistollingsbehandeling is de steunpilaar van behandeling. Ongefractioneerde heparine, laag molecuulgewicht heparine (LMWH) of fondaparinux aanvankelijk toegediend, terwijl warfarine, acenocoumarol of fenprocoumon therapie aangevangen (dit kan enkele dagen duren, gewoonlijk terwijl de patiënt in het ziekenhuis). LMWH kan verminderen bloeden bij mensen met een longembolie in vergelijking met heparine op basis van een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde studies door de Cochrane Collaboration. [45] De relatieve risicoreductie was 40%. Voor mensen soortgelijk risico met die van deze studie (2,0% een bloeding bij niet behandeld met laagmoleculairgewichtheparine), leidt dit tot een absolute risicoreductie van 0,8%. 125 mensen worden behandeld voor een te profiteren.

Warfarine therapie vereist vaak frequente aanpassing van de dosering en de monitoring van de internationale genormaliseerde ratio (INR). In PE, worden INR tussen 2,0 en 3,0 in het algemeen beschouwd als ideaal. Indien een episode van PE vindt plaats onder warfarine behandeld, kan de INR raam verhoogd tot bijvoorbeeld 2,5-3,5 (tenzij er contra) of anticoagulantia kan worden veranderd in een ander anticoagulans bijv LMWH. [Nodig citaat]

Bij patiënten met een onderliggende maligniteit, wordt de behandeling met een cursus van LMWH bevoordeeld ten opzichte van warfarine; het wordt voortgezet voor zes maanden, op welk punt een besluit moet worden bereikt over de vraag of de lopende behandeling nodig is. [46]

Evenzo worden zwangere vrouwen vaak gehandhaafd op laagmoleculairgewichtheparine tot ten minste 6 weken na aflevering aan de bekende voorkomen teratogene vooral in de vroege stadia van de zwangerschap effecten van warfarine. [47]

Warfarine therapie wordt meestal voortgezet gedurende 3-6 maanden, of “levenslang” of er eerdere DVT of PEs, of geen van de gebruikelijke risicofactoren zijn aanwezig is. Een afwijkende D-dimeer niveau aan het einde van de behandeling kan het signaal van de noodzaak van voortgezette behandeling bij patiënten met een eerste uitgelokte longembolie. [48] Voor mensen met kleine PE’s (zogenaamde subsegmentele PE’s) de gevolgen van antistolling is niet bekend omdat het niet goed bestudeerd als 2014. [49]

Trombolyse

Massieve PE veroorzaken hemodynamische instabiliteit (shock en / of hypotensie, gedefinieerd als een systolische bloeddruk <90 mmHg of een drukval van 40 mm Hg gedurende> 15 min indien niet veroorzaakt door nieuw ontstane aritmie, hypovolemie of sepsis) is een aanwijzing voor trombolyse De enzymatische afbraak van het stolsel met medicatie. In deze situatie is de beste behandeling bij proefpersonen zonder contra-indicaties en wordt ondersteund door klinische richtlijnen. [7] [46] [50]

Het gebruik van thrombolyse bij niet-massieve vaste inrichtingen nog besproken. [51] [52] Sommigen hebben gevonden dat de behandeling vermindert het risico van overlijden en verhoogt het risico van bloeden waaronder intracraniële bloedingen. [53] Andere niet daalt het hebben gevonden risico van overlijden. [52]

Inferior vena cava filter

Gebruikte inferieure vena cava filter.

Als antistollingstherapie is gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld kort na een grote operatie), een inferieure vena cava filter kan worden geïmplanteerd om te voorkomen dat nieuwe embolieën uit het invoeren van de longslagader en het combineren met een bestaande blokkade. [46] Er moet zo snel mogelijk worden verwijderd als het wordt veilig om te beginnen met antistolling. [46]

Chirurgie

Chirurgische behandeling van acute longembolie (pulmonale thrombectomy) is ongebruikelijk en is grotendeels verlaten vanwege de slechte resultaten op lange termijn. Echter, recent is gegaan door een opleving van de herziening van de chirurgische techniek en men denkt dat sommige mensen ten goede. [54] Chronische longembolie leidt tot pulmonale hypertensie (zogenaamde chronische trombo hypertensie) behandeld met een chirurgische procedure bekend als een pulmonale thromboendarterectomy.

Epidemiologie

Longembolieën bij meer dan 600.000 mensen in de Verenigde Staten elk jaar. [55] Het resultaat tussen 50.000 [55] en 200.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten. [56] Het risico degenen die opgenomen is ongeveer 1% . [57] Het tarief van fatale longembolie is gedaald van 6% naar 2% over de laatste 25 jaar in de Verenigde Staten. [56]

Prognose

Grote zadel embolus gezien in de longslagader (witte pijlen).

Sterfte van onbehandelde PE zegt 26% te zijn. Dit cijfer komt uit een studie gepubliceerd in 1960 door Barrit en Jordanië, [58] die antistolling tegen placebo voor het beheer van PE vergeleken. Barritt en Jordan voerden hun studie in Bristol Koninklijk Ziekenhuis in 1957. Deze studie is de enige placebogecontroleerd onderzoek ooit de plaats van de anticoagulantia worden onderzocht bij de behandeling van PE, waarvan de resultaten waren zo overtuigend dat het proces nooit herhaald om dit te doen onethisch zou worden beschouwd. Dat gezegd, de gerapporteerde sterftecijfer van 26% in de placebogroep waarschijnlijk overdreven, aangezien de technologie van de dag enige ernstige PE’s kunnen gedetecteerd. Meer recente gegevens blijkt dat tot 10% van symptomatische PEs fataal binnen het eerste uur van de symptomen. [7]

Er zijn een aantal markers voor risicostratificatie en deze zijn ook onafhankelijke voorspellers van negatieve uitkomst. Deze omvatten hypotensie, cardiogene shock, syncope, bewijs van de rechter hart dysfunctie en verhoogde hartenzymen. [7] Een aantal ECG-veranderingen, waaronder S1Q3T3 ook correleren met slechtere korte termijn prognose. [4] Er zijn een aantal andere geduldig geweest gerelateerde factoren zoals COPD en chronisch hartfalen gedacht een rol bij prognose spelen. [7]

Prognose is afhankelijk van de hoeveelheid long die wordt beïnvloed en de coëxistentie van andere medische aandoeningen; chronische embolisatie aan de longen kan leiden tot pulmonale hypertensie. Na een massieve PE, moet de embolus of andere manier worden opgelost als de patiënt om te overleven. In trombotische PE, de bloedprop kan worden uitgesplitst fibrinolyse, of het kan worden georganiseerd en recanalized zodat een nieuw kanaal vormen door middel van het stolsel. Bloedstroom wordt het snelst hersteld in de eerste dag of twee na een PE. [59] Verbetering vertraagt daarna en sommige tekorten kan permanent zijn. Er is controverse over de vraag of kleine subsegmentele PEs behandeld moeten worden op alle [60] en enig bewijs bestaat dat patiënten met subsegmentele PEs goed kunnen doen zonder behandeling. [25] [61]

Zodra antistolling wordt gestopt, het risico van een fatale longembolie is 0,5% per jaar. [62]

Het voorspellen van sterfte

De PESI kan inschatten mortaliteit van patiënten. De Geneva predictieregels en Wells criteria worden een voorafkans patiënten te berekenen te voorspellen die een longembolie. Deze scores zijn instrumenten te worden gebruikt in combinatie met klinische beoordeling beslissen diagnostiek en vormen van therapie. [63]